Q1. 請(qǐng)問您的月收入是？（單選題）

Q2. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）

Q3. 幼兒姓名（填空題）

Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）

Q5. 您的地理位置：（填空題）

Q6. 目前身體情況：（多選題）

• 無(wú)異常

• 干咳

• 鼻塞

• 流涕

• 咽疼

• 腹瀉

• 發(fā)熱（體溫≥37.3℃）

Q7. 目前體溫（填空題）

Q8. 本人是否接觸過國(guó)（境）外返回人員。（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（填空題）

Q9. 本人共同居住的家屬是否接觸過國(guó)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國(guó)（境）外返回人員。（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（填空題）

Q10. 本人是否在國(guó)（境）外。（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明目前所在的國(guó)家地區(qū)及預(yù)計(jì)返回的時(shí)間）（填空題）

Q11. 本人共同居住的家屬是否在國(guó)（境）外。（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明目前所在的國(guó)家地區(qū)及預(yù)計(jì)返回的時(shí)間）（填空題）

Q12. 本人當(dāng)天是否乘坐長(zhǎng)途公共交通工具：火車、飛機(jī)、輪船、長(zhǎng)途客車。（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明起止地、航班號(hào)、列車車次車廂、輪船班次倉(cāng)號(hào)等信息）（填空題）

Q13. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）