Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 學生的姓名：（填空題）
Q4. 共同生活人數（除學生外，只寫數字）（填空題）
Q5. 學生現居住地址是否有變化（單選題）
無變化
有變化（現地址）
Q6. 身體有無異常（發(fā)熱、干咳、頭痛、肌肉酸痛等）（單選題）
無
有，具體癥狀
Q7. 在一起生活的其他成員是否健康（單選題）
是
否，主要癥狀
Q8. 是否完成“雙語閱讀”（單選題）
是
否
Q9. 是否體育鍛煉半小時以上（單選題）
是
否
Q10. 是否幫家長做家務半小時以上（單選題）
是
否
Q11. 是否完成今日小數報思維訓練題（單選題）
是
否
Q12. 您的手機號（填空題）
