Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)生本人身體狀況：（單選題）
A.無任何癥狀
B.發(fā)熱
C.咳嗽
D.腹瀉
E.發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等
Q6. 學(xué)生本人是否出京？（單選題）
A. 否
B. 是(請?zhí)顚懗鼍┑脑敿?xì)信息)
Q7. 學(xué)生本人近14天是否前往中高風(fēng)險地區(qū)（單選題）
A.否
B.是(前往的中高風(fēng)險地區(qū)是？)
Q8. 學(xué)生共同居住者體溫及身體情況（單選題）
A.上下午體溫正常，無任何癥狀
B.發(fā)熱
C.咳嗽
D.腹瀉
E.發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等
Q9. 學(xué)生共同居住者近14天是否前往中高風(fēng)險地區(qū)（單選題）
A.否
B.是（前往的中高風(fēng)險地區(qū)是？）
Q10. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地或疾控判定為密接、疑似、確診？（單選題）
A.否
B.是
Q11. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地或疾控要求集中醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）
A.否
B.是
Q12. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地要求居家觀察？（單選題）
A.否
B.是
Q13. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地要求進(jìn)行核酸檢測？（單選題）
A.否
B.是(屬地要求何人做檢測，何時做的檢測及結(jié)果。)
Q14. 學(xué)生本人及家長承諾：（單選題）
我們承諾以上信息屬實，如有不實情況，一切后果自負(fù)。
