Q1. 您的家居住地是?(單選題)
Q2. 婚姻情況?(單選題)
Q3. 你是(單選題)
Q4. 學(xué)生姓名(填空題)
Q5. 健康碼顏色(單選題)
綠色
黃色
紅色
Q6. 學(xué)生戶(hù)籍地(省、地市)(填空題)
Q7. 學(xué)生的所在地有無(wú)變動(dòng)?(單選題)
有
無(wú)
Q8. 學(xué)生今天人在哪里?(省、地市)(填空題)
Q9. 學(xué)生有無(wú)被集中醫(yī)學(xué)隔離?(單選題)
有
無(wú)
Q10. 體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q11. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q12. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q13. 家人或同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q14. 是否與確診病例或疑似病例接觸(單選題)
是
否
Q15. 有無(wú)其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明)
無(wú)
Q16. 其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。(有,如實(shí)填寫(xiě);沒(méi)有,填“無(wú)”)(填空題)
Q17. 是否與境外返溫人員(留學(xué)生)有接觸(單選題)
是
否