Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年齡在（單選題）
Q3. 班級(jí)（單選題）
大一班
大二班
大三班
大四班
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 今天是否有從境外或從湖北、北京、四川，及其他高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)回昆、途經(jīng)、接觸人員（包括家人）（單選題）
是
否
Q7. 是否在昆（單選題）
是
否
Q8. 在昆狀況（單選題）
今日一直在昆
今日返昆在家
Q9. 離昆時(shí)間（填空題）
Q10. 離昆去向（填空題）
Q11. 今日體溫（填空題）
Q12. 是否長時(shí)間咳嗽（單選題）
是
否
Q13. 是否腹痛（單選題）
是
否
Q14. 是否腹瀉（單選題）
是
否
Q15. 是否嘔吐（單選題）
是
否
Q16. 是否眼睛紅（結(jié)膜炎）（單選題）
是
否
Q17. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
