Q1. 您的學歷？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是（單選題）
Q3. 請問您的月收入是？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
Q5. 家長手機號碼：（填空題）
Q6. 是否與學校簽訂防溺水安全責任書。（單選題）
是
否
Q7. 家長對孩子防溺水“六不”內(nèi)容是否掌握。 1、 不私自下水游泳。 2、 不擅自與他人結(jié)伴游泳 3、 不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳。 4、 不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳。 5、 不到不熟悉的水域游泳。 6、 不熟悉水性的學生不擅自下水施救。（單選題）
是
否
Q8. 尤其要教育孩子遇到同伴溺水時，避免手拉手盲目施救，要智慧救人，立即尋求成人幫助。（單選題）
是
否
Q9. 家庭周邊水域是否有安全警示標識。（單選題）
是
否
Q10. 家長是否知道出現(xiàn)溺水事故報告程序。（單選題）
是
否
Q11. 家長簽名：（填空題）
Q12. 是否接到學校關(guān)于教育部防溺水告家長一封信。（單選題）
是
否
