Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您的月收入大概是？（單選題）
Q3. 您的性別是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 已經(jīng)起床開始自主學(xué)習(xí)（單選題）
是
否
Q6. 學(xué)生今日健康情況（單選題）
平安，無異常
出現(xiàn)發(fā)燒、干咳、乏力等疑似癥狀
Q7. 孩子今日體溫多少度：（用數(shù)字表示，不要用大寫）（填空題）
Q8. 孩子今天有無出山東省或者出青島市（單選題）
無
出山東省
出青島市
Q9. 孩子今天是否從山東省內(nèi)或者從山東省外返青（單選題）
否
從山東省內(nèi)返青
從山東省外返青
Q10. 今日孩子及家人是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀病例接觸（單選題）
無
有
Q11. 近14天學(xué)生或家人是否與到湖北旅行人員或湖北返青人員有過接觸？（單選題）
否，沒接觸
是，接觸過
Q12. 近14天學(xué)生或家人是否與境外返青人員接觸過？（單選題）
否，沒接觸
是，有接觸
Q13. 今日是否有家人或者親屬從國外返青（單選題）
無
有
Q14. 近14天學(xué)生或家人有沒有與湖北來青工作人員一起工作過？（單選題）
沒有
有，在一起工作過
