Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的婚姻情況（單選題）
Q4. 請問您的職業(yè)是（單選題）
Q5. 您目前的年收入？（單選題）
Q6. 您的文化程度（單選題）
小學(xué)
初中
高中
大專及以上
Q7. 您的術(shù)前診斷（單選題）
糖尿病腎病
IgA腎病
FSGS(局灶節(jié)段硬化性腎小球硬化）
膜性腎病
不清楚
其他
Q8. 您的手術(shù)方式（單選題）
同種異體腎移植術(shù)
親屬活體腎移植術(shù)
其他
Q9. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我不覺得自己沒有價值
B.我認(rèn)為自己不如過去有價值或有用了
C.我覺得自己不如別人有價值
D.我覺得自己毫無價值
Q10. 您的醫(yī)療費用結(jié)算方式（單選題）
自費
公費
社會醫(yī)療保險
農(nóng)村合作醫(yī)療
商業(yè)保險
Q11. 您術(shù)后5天內(nèi)有無出現(xiàn)排斥（超急性排斥或加速性排斥）并發(fā)癥（單選題）
有
無
Q12. 您術(shù)后1-6個月內(nèi)有無出現(xiàn)排斥（急性排斥）并發(fā)癥（單選題）
有
無
Q13. 您術(shù)后有無發(fā)生過呼吸道感染癥狀（感冒，肺炎，扁桃體發(fā)炎等）（單選題）
有
無
Q14. 您術(shù)后有無出現(xiàn)過腹瀉等消化道癥狀（≥3次/天，稀便或水樣便）（單選題）
有
無
Q15. 您術(shù)后有無出現(xiàn)泌尿道感染癥狀（尿頻尿急尿痛癥狀）（單選題）
有
無
Q16. 您出院后有無再就業(yè)（單選題）
有
無
Q17. 總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況是:（單選題）
①極好
②很好
③好
④一般
⑤差
Q18. 重體力活動，如舉重、參加劇烈活動等（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
Q19. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我和以前一樣，從各種事件中得到樂趣
B.我不象往常一樣從各種事件中得到樂趣
C.我不再能從各種事件中得到真正的樂趣
D.我對一切事情都不滿意或感到枯燥無味
Q20. 手提日用品，如提蔬菜，食品或雜物等（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
Q21. 爬幾層樓（三層及以上）（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
Q22. 爬一層樓（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
Q23. 下蹲（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
Q24. 步行1500米左右的路程（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
Q25. 步行100米的路程（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
Q26. 自己洗澡或穿衣服（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
Q27. 減少了工作或其它活動的時間（單選題）
①是
②不是
Q28. 實際做的要少于想做的（單選題）
①是
②不是
Q29. 做某些工作或活動的種類受到限制（單選題）
①是
②不是
Q30. 完成工作或其它活動有困難（如更費勁）（單選題）
①是
②不是
Q31. 本來要做的事情只完成了一部分（單選題）
①是
②不是
Q32. 干事情不如平時仔細(xì)（單選題）
①是
②不是
Q33. 過去四周里，您的身體健康或情緒問題在多大程度上影響了您的正常社會交往？（與家人，朋友，鄰居或集體）（單選題）
①沒有影響
②稍有影響
③有一些影響
④有較大影響
⑤有極大影響
Q34. 我容易做出決斷（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q35. 過去四周里，您身體的疼痛對您的日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響?（單選題）
①完全沒有影響
②有一點影響
③中度影響
④影響很大
⑤影響非常大
Q36. 您覺得生活充實嗎？（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q37. 您是個敏感的人嗎？（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q38. 是否存在您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興？（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q39. 您的心理很平靜（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q40. 您做事精力充沛（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q41. 您感到情緒低落（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q42. 您感到很容易疲憊（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q43. 您覺得自己是個快樂的人（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q44. 您感覺心煩氣躁（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q45. 您的健康狀況是否限制了您的社會活動?（如走親訪友）（單選題）
①所有的時間
②大部分時間
③比較多時間
④一部分時間
⑤小部分時間
⑥沒有這種感覺
Q46. 我好像比別人更容易生?。▎芜x題）
①絕對正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯誤
⑤絕對錯誤
Q47. 我跟周圍人一樣健康（單選題）
①絕對正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯誤
⑤絕對錯誤
Q48. 我覺得我的健康狀況在變壞（單選題）
①絕對正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯誤
⑤絕對錯誤
Q49. 我感覺自己非常健康（單選題）
①絕對正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯誤
⑤絕對錯誤
Q50. 我感到心情平靜（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q51. 我感到很有安全感（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q52. 我感覺受到束縛（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q53. 我感到心情煩亂（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q54. 過去四周里，您身體任何部位有過疼痛嗎?（單選題）
①完全沒有疼痛
②有一點疼痛
③有輕度的疼痛
④有中度的疼痛
⑤有較重的疼痛
⑥有非常劇烈的疼痛
Q55. 我現(xiàn)在正煩惱，感到這種煩惱超過了可能的不幸（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q56. 我感覺很滿意（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q57. 我感到害怕（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q58. 我感到舒適（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q59. 我有自信心（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q60. 我極度緊張不安（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q61. 我優(yōu)柔寡斷（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q62. 我是輕松的（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q63. 我感到心滿意足（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q64. 我是煩惱的（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q65. 我感到慌亂不安（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q66. 我感覺自己遇事鎮(zhèn)定（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q67. 我感到愉快（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q68. 我感到自我滿足（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q69. 我希望能像別人那樣高興（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q70. 我感覺我渾身沒力氣（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q71. 我是平靜的、冷靜的（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q72. 我感到困難一一堆集起來，因此無法克服（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q73. 我過分憂慮一些事，實際這些事無關(guān)緊要（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q74. 我是高興的（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q75. 我的思想處于混亂狀態(tài)（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q76. 我缺乏自信心（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q77. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒覺得比過去累或乏力
B.我比過去更容易累或乏力
C.因為太累或者太乏力，許多過去常做的事情不能做了
D.因為太累或者太乏力，大多數(shù)過去常做的事情都不能做了
Q78. 我感到不順心（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q79. 我是滿足的（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q80. 一些不重要的思想總纏繞著我，并困擾我（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q81. 我是一個鎮(zhèn)定的人（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q82. 當(dāng)我考慮我目前的事情和利益時，我就陷入緊張狀態(tài)（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q83. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我不感到悲傷
B.我感到悲傷
C.我始終悲傷，不能自制
D.我太悲傷或不愉快，不堪忍受
Q84. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我對將來并不失望
B.對未來我感到心灰意冷
C.我感到前景暗淡
D.我覺得將來毫無希望，無法改善
Q85. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒有感到失敗
B.我覺得比一般人失敗要多一些
C.回首往事，我能看到的是很多次失敗
D.我覺得我是一個完全失敗的人
Q86. 您現(xiàn)為術(shù)后多久（單選題）
＜2周
2周-3月
3月-半年
半年-1年
1年-5年
5年-10年
＞10年
Q87. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒有特別的內(nèi)疚感
B.我對自己做過或者該做但沒做的許多事感到內(nèi)疚
C.我在大部分時間里覺得內(nèi)疚
D.我在任何時候都覺得內(nèi)疚
Q88. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.與過去相比，我沒有更多的責(zé)備或批判自己
B.我比過去責(zé)備自己更多
C.只要我有過失，我就責(zé)備自己
D.只要發(fā)生不好的事情，我就責(zé)備自己
Q89. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒有任何自殺的想法
B.我有自殺的想法，但我不會去做
C.我想自殺
D.如果有機會我就自殺
Q90. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.與過去相比，我哭的次數(shù)沒有增加
B.我比過去哭的多
C.現(xiàn)在任何小事都會讓我哭
D.我過去能哭，但現(xiàn)在要哭也哭不出來
Q91. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.和過去相比，我沒有更加容易煩躁
B.我現(xiàn)在比往常更容易煩躁
C.我常常煩躁不安，難以保持安靜
D.我非常煩躁不安，必須不停走動或做事情
Q92. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我對其他人或活動沒有失去興趣
B.和過去相比，我對別的人或事情興趣減少了
C.我失去了對其他人或事的大部分興趣
D.任何事情都很難引起我的興趣
Q93. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我作決定和過去一樣好
B.我現(xiàn)在作決定比以前困難
C.我作決定比以前困難了很多
D.我作任何決定都很困難
Q94. 適度的活動，如搬桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無限制
Q95. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我和過去一樣有精力
B.我不如從前有精力
C.我沒有精力做很多事情
D.我做任何事情都沒有足夠的精力
Q96. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我睡覺與往常一樣好
B.我睡覺比以前略少，或者略多
C.我的睡眠比以前少了很多，或者多了很多
D.我根本無法睡覺，或我一直想睡覺
Q97. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我并不比過去容易發(fā)火
B.與過去相比，我比較容易發(fā)火
C.與過去相比，我非常容易發(fā)火
D我現(xiàn)在隨時都很容易發(fā)火
Q98. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒覺得食欲有什么變化
B.我的食欲比過去略差，或略好
C.我的食欲比去過去差了很多，或好很多
D.我完全沒有食欲，或總是非常渴望吃東西
Q99. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我和過去一樣可以集中精神
B.我無法像過去一樣集中精神
C.任何事情都很難讓我長時間集中精神
D.任何事情都無法讓我集中精神
Q100. 我感到安逸輕松（單選題）
完全沒有
有些
中等程度
非常明顯
Q101. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒有發(fā)現(xiàn)我對性的興趣最近有什么變化
B.我對性的興趣比過去降低了
C.現(xiàn)在我對性的興趣少多了
D.我對性的興趣已經(jīng)完全喪失
