Q1. 您的個人年收入是（單選題）
Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 請?zhí)顚懩悻F(xiàn)在在臺州市居住的詳細地址（詳細到門牌號）（填空題）
Q5. 暑假以來你和孩子有無烏魯木齊、大連的旅行史和接觸史（單選題）
有
無
Q6. 烏魯木齊和大連地區(qū)旅行和接觸的具體時間（如無不用填寫）（填空題）
Q7. 暑假以來有無接觸烏魯木齊、大連人員（單選題）
有
無
Q8. 暑假以來有無確診病例或疑似病例密切接觸史（單選題）
有
無
Q9. 暑假以來密切接觸確診或疑似病例時間（如無不用填寫）（填空題）
Q10. 8月底有無返回臺州計劃，如無填寫無。如有，請說明返回臺州時間，返回臺州原因以及返回臺州的具體居住地址。（填空題）
Q11. 家庭一起生活成員身體狀況（單選題）
健康
感冒咳嗽
其他
Q12. 家庭中有無確診人員，如有請?zhí)顚懰委煹尼t(yī)院。如無請?zhí)顚憻o。（填空題）
Q13. 孩子姓名（填空題）
