Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 前一天晚上有無體溫（如不正常請說明）（單選題）
無
有（請說明原因）
Q7. 今天早上是否有體溫（有請說明原因）（單選題）
無
有（請說明原因）
Q8. 有無咳嗽（如果有請說明情況）（單選題）
無
有（請說明原因）
Q9. 有無其他不適（如果有請說明情況）（單選題）
無
有（請說明原因）
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有無2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（如果有請說明詳細住址和發(fā)生時間）（單選題）
無
有（請說明詳細住址和發(fā)生時間）
Q11. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。（如果有請描述患者姓名與申報人關系及診療情況、發(fā)生時間。）（單選題）
無
有（請描述患者姓名與申報人關系及診療情況、發(fā)生時間）
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
否
是
Q13. 幼兒14天內(nèi)有無與境外人員接觸（單選題）
否
是
Q14. 幼兒14天內(nèi)有無湖北返回或者途徑湖北（單選題）
否
是（幼兒姓名）
Q15. 幼兒有無外出（單選題）
無
有（寫出姓名與外出地址）
Q16. 您的地理位置：（填空題）
Q17. 請確認以上所填信息屬實，確認人（家長姓名）（填空題）
