Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒體溫?cái)?shù)（填空題）
Q5. 幼兒所在班級(jí)（填空題）
Q6. 是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可疑癥狀（單選題）
是
否
Q7. 是否從外地返津居家隔離并向居委會(huì)報(bào)告（單選題）
是，已報(bào)告
是，未報(bào)告
否
Q8. 7月8日后是否往返過(guò)新疆（單選題）
是
否
Q9. 7月10日后有無(wú)從大連返津（單選題）
是
否
Q10. 家長(zhǎng)1姓名（填空題）
Q11. 家長(zhǎng)1與幼兒親子關(guān)系（單選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他
Q12. 家長(zhǎng)1是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可疑癥狀（單選題）
是
否
Q13. 家長(zhǎng)1是否接觸過(guò)武漢等疫情重災(zāi)區(qū)人員（如果“是”，請(qǐng)您填寫(xiě)具體情況）（單選題）
是
否
Q14. 家長(zhǎng)2姓名（填空題）
Q15. 家長(zhǎng)2與幼兒親子關(guān)系（單選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他
Q16. 家長(zhǎng)2是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可疑癥狀（單選題）
是
否
Q17. 家長(zhǎng)2是否接觸過(guò)武漢等疫情重災(zāi)區(qū)人員（如果“是”，請(qǐng)您填寫(xiě)具體情況）（單選題）
是
否
Q18. 請(qǐng)寫(xiě)出您的意見(jiàn)與建議（填空題）
