Q1. 家庭背景？（單選題）
Q2. 您所在的年級（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 本人身體健康狀況（單選題）
正常
異常
Q5. 本人是否有前往疫情防控重點地區(qū)（單選題）
是
否
Q6. 本人是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q7. 其他需要特別說明的情況（填空題）
Q8. 配偶身體健康狀況（單選題）
正常
異常
Q9. 配偶是否有前往疫情防控重點地區(qū)（單選題）
是
否
Q10. 配偶是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q11. 其他需要特別說明的情況（填空題）
Q12. 子女1身體健康狀況（單選題）
正常
異常
Q13. 子女1是否有前往疫情防控重點地區(qū)（單選題）
是
否
Q14. 子女1是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q15. 其他需要特別說明的情況（填空題）
Q16. 子女2身體健康狀況（單選題）
正常
異常
Q17. 子女2是否有前往疫情防控重點地區(qū)（單選題）
是
否
Q18. 子女2是否接觸疫情防控重點地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q19. 其他需要特別說明的情況（填空題）
