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疫情專題
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中小學(xué)生防控疫情居家隔離健康情況登記表在線調(diào)研問卷

發(fā)布時(shí)間：2020-04-29 08:00:32 分類：其它

作者：在線調(diào)查 來源：jfshbx.cn
各位同學(xué)，按市教育局《共同建設(shè)“零感染”校園倡議書》要求，為了讓校園成為老師們、家長們放心、孩子門安心的防疫“安全島”，全體教師從今天(2月1日)起都能自覺在家隔離14天，如實(shí)填寫《鶴山市第三中學(xué)防控疫情師生居家隔離健康情況登記表》，確保開學(xué)回來自身是健康安全的。請全體教師務(wù)人員必嚴(yán)肅對待，認(rèn)真落實(shí)。
我們真誠的希望您參與這份調(diào)查問卷，以了解大家的心聲，希望您在填寫時(shí)不要有任何顧慮，填上自己的真實(shí)想法即可。

Q1. 您的生源地？（單選題）

    Q2. 您的年級：（單選題）

      Q3. 您所受教育程度是？（單選題）

        Q4. 學(xué)號（填空題）

          Q5. 姓名（填空題）

            Q6. 請選擇日期：（填空題）

              Q7. 體溫℃（填空題）

                Q8. 個(gè)人身體健康狀況（無事填良好）（填空題）

                  Q9. 家庭人員身體健康狀況（無事填良好）（填空題）

                    Q10. 假期期間是否曾前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（填“是”或“否”）（單選題）

                    • 是

                    • 否

                    Q11. 備注（其他情況說明）（填空題）

                      Q12. 現(xiàn)在在何處（如：宅梧鎮(zhèn)，雙合鎮(zhèn)等）（填空題）

                        Q13. 是否保證居家隔離，不外出（單選題）

                        • 是

                        • 否

                        Q14. 是否接觸過疫情防控重點(diǎn)高危人員（填“是”或“否”）（單選題）

                        • 是

                        • 否

                        感謝您的回答，在線問卷調(diào)查作為時(shí)下最流行的一種調(diào)研方式，可以省時(shí)省力的完成調(diào)研效果，我們也是本著一份認(rèn)真的態(tài)度，制作的本次調(diào)查，能以這種方式跟您一起交流改進(jìn)，我們感到非常榮幸，希望可以再次交流。

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