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疫情專題
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基于蓮池愛(ài)心幼兒園——溫州市返學(xué)人員14天日常健康上報(bào)表(4月22日)狀況網(wǎng)絡(luò)調(diào)查表

發(fā)布時(shí)間:2020-04-29 10:20:32 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

緊急通知:大家好!為進(jìn)一步強(qiáng)化新冠肺炎疫情防控,請(qǐng)每位家長(zhǎng)務(wù)必完成問(wèn)卷并保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性! 相信通過(guò)大家的共同努力,一定可以早日度過(guò)肺炎疫情!
我們進(jìn)行本次網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問(wèn)卷,請(qǐng)幫助我們填寫。問(wèn)題僅用于學(xué)術(shù)研究。非常感謝大家的配合。

Q1. 您所在的年級(jí)(單選題)

    Q2. 您目前的職業(yè)是?(單選題)

      Q3. 家庭背景是?(單選題)

        Q4. 姓名(填空題)

          Q5. 班級(jí)(填空題)

            Q6. 體溫是否正常(單選題)

            • 正常

            • 異常

            Q7. 有無(wú)咳嗽(單選題)

            • 沒(méi)有

            Q8. 有無(wú)其他不適(單選題)

            • 有(請(qǐng)說(shuō)明)

            • 無(wú)

            Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))是否有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒(若有填寫8、9)(單選題)

            • 無(wú)

            Q10. 發(fā)生時(shí)間(填空題)

              Q11. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址(填空題)

                Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(若有請(qǐng)?zhí)顚戭}11、12)(單選題)

                Q13. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)

                  Q14. 發(fā)生時(shí)間(填空題)

                    Q15. 是否與確診病例接觸(若是請(qǐng)?zhí)顚戭}14)(單選題)

                    Q16. 接觸時(shí)間(填空題)

                      您的耐心回答,是我們改善的動(dòng)力,本次問(wèn)卷已經(jīng)完成,謝謝您的支持!來(lái)給您點(diǎn)100個(gè)贊哦~么么噠

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