Q1. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 您年級是？（單選題）
Q4. 您的姓名（中文）：（填空題）
Q5. 您在蘇州工廠的工號（5開頭，駐場供應(yīng)商填身份證號后7位）（填空題）
Q6. 近兩周內(nèi)，和您同住的人及您本人的行程：（多選題）
一直在蘇州
不在或者離開過蘇州（在省內(nèi)活動）
不在或者離開過蘇州（在省外活動）
接觸過疑似或確診新型肺炎患者
Q7. 你是否已返回蘇州（一直在蘇州請選“是”）（多選題）
是
否
Q8. 若是，請選擇抵達蘇州的日期（一直在蘇州請?zhí)^）：（填空題）
Q9. 若否，請選擇預(yù)計到達蘇州的日期（若因政策原因無法確定，請?zhí)^）：（填空題）
Q10. 你已返回蘇州的天數(shù)（一直在蘇州請選“≧14天”）（多選題）
3～14天
≧14天
<3天
Q11. 今天上午是否發(fā)燒？（單選題）
是
否
Q12. 今天下午是否發(fā)燒？（單選題）
是
否
