Q1. 您家庭背景？（單選題）

Q2. 您婚姻狀況是？（單選題）

Q3. 填報日期(多項填空題*必答)（填空題）

Q4. 您的姓名(填空題*必答)（填空題）

Q5. 出生日期(多項填空題*必答)（填空題）

Q6. 您所就讀（或就職）的院校是？(下拉填空題*必答)（單選題）

• 廣東省肇慶市技師學院

Q7. 所在系別和班級（若填寫為教職工，請?zhí)钏诳剖遥?填空題*必答)（填空題）

Q8. 您目前的職業(yè)是？(單選題*必答)（單選題）

• 在校學生

• 院校教職工（含聘用人員）

• 其他職業(yè)人員（請注明）

Q9. 您目前的家庭住址（常住地址）(下拉填空題*必答)（多項填空題）

• 所在地區(qū)：

• 街道地址:

Q10. 您的籍貫(下拉填空題*必答)（填空題）

Q11. 您的性別是？(單選題*必答)（單選題）

• 男

• 女

Q12. 您當天的體溫(單選題*必答)（單選題）

• 低于36.2℃（含36.2℃）

• 36.3℃

• 36.4℃

• 36.5℃

• 36.6℃

• 36.7℃

• 36.8℃

• 36.9℃

• 37.0℃

• 37.1℃

• 37.2℃

• 高于37.3℃（含37.3℃）

Q13. 您在寒假期間是否有外出旅游？（離開肇慶市，包括端州、鼎湖、高要、四會、德慶、廣寧、封開、懷集、高新區(qū)）(單選題*必答)（若答案為“是”，則需繼續(xù)回答第13-14題；若“否”，則回答第15題）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 您在寒假期間的外出時間（時間填寫格式：YYYY-MM-DD，如：2020-1-1）(有外出的請回答)（多項填空題）

• 出發(fā)時間：

• 返肇時間:

Q15. 您在寒假期間外出旅游地(有外出的請回答)（填空題）

Q16. 您的身體健康狀況（可選1個及多個答案）(多選題*必答)（多選題）

• 無不良癥狀

• 有感冒樣癥狀：乏力、頭痛、發(fā)燒等

• 喘憋、呼吸急促

• 惡心、嘔吐、腹瀉

• 咳嗽或胸悶

Q17. 您和家人有無與新冠肺炎確診接觸情況(單選題*必答)（單選題）

• 有，已向有關部門報備

• 有，但未向有關部門報備

• 無

Q18. 您和家人有無與新冠肺炎疑似病例接觸情況(單選題*必答)（若答案為“有，已向有關部門報備”或“有，但未向有關部門報備”，則需回答第18題，若為“無”，則直接回答第19題）（單選題）

• 有，已向有關部門報備

• 有，但未向有關部門報備

• 無

Q19. 您和家人在寒假期間是否有接觸“兩史”人員（“兩史”人員指疫情重點地區(qū)旅行史、暴露史或與重點疫情地區(qū)人員接觸史）(單選題*必答)（若答案為“是”，則需繼續(xù)回答第20題；若“否”，則結束答題）（單選題）

• 是

• 否

Q20. 您的手機號碼是？(填空題*必答)（填空題）

Q21. 聯(lián)系電話（填空題）