Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 所在的班級是（單選題）
1班
2班
3班
4班
Q4. 是否有接觸史指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸。（單選題）
是
否
Q5. 學生姓名：（填空題）
Q6. 你今天的體溫（填空題）
Q7. 你今天的身體（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q8. 學生學號（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Q9. 同居成員情況，姓名、關系、身體狀況（填空題）
Q10. 寒假期間有無外出(指離開佛山)（單選題）
有
無
Q11. 外出的具體情況（多項填空題）
外出的地點
返回的時間
Q12. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內
廣東省內非佛山的其他城市
國內其他省(含港澳臺)
國外
Q13. 是否有醫(yī)學觀察史指居家隔離或者集中隔離，其他自我隔離的不用填寫。（單選題）
是
否
Q14. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
