Q1. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 幼兒姓名（填空題）
Q3. 目前所在城市（填昆山花橋或其他城市名字詳細(xì)到區(qū)）（填空題）
Q4. 是否在昆（如否，請?zhí)顚戭A(yù)計(jì)返昆時(shí)間）（單選題）
是
否
Q5. 今日體溫情況（填度數(shù) 如36.8）（填空題）
Q6. 當(dāng)前健康狀態(tài)（單選題）
良好
發(fā)熱、咳嗽等感冒癥狀
其他
Q7. 三月至今是否到過或途徑一省三市？（湖北省，阜陽市，信陽市，溫州市）（單選題）
到過
途徑
否
Q8. 本人或共同居住人員是否與一省三市來昆人員接觸？（湖北省，阜陽市，信陽市，溫州市）（單選題）
是
否
Q9. 三月至今是否去過國外（單選題）
是
否
Q10. 本人或共同居住人員是否與國外來昆人員接觸？（單選題）
是
否
Q11. 是否與確診，疑似患者接觸？（單選題）
是
否
Q12. 今日如有新出現(xiàn)5-10題情況者，請聯(lián)系班主任并上報(bào)，填寫表格。（填空題）
Q13. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q14. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
