Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒所屬的班級(jí)（填空題）
Q5. 監(jiān)護(hù)人姓名。（填空題）
Q6. 幼兒的學(xué)號(hào)（填空題）
Q7. 幼兒現(xiàn)時(shí)體溫（填空題）
Q8. 幼兒身體狀況（單選題）
良好
發(fā)燒
感冒
咳嗽
其他
Q9. 幼兒及其家人是否有新增湖北往來(lái)史（單選題）
是
否
Q10. 去過(guò)湖北哪里？（填空題）
Q11. 幼兒及其家人是否有新增湖比人員接觸史（單選題）
是
否
Q12. 什么時(shí)候接觸過(guò)？（填空題）
Q13. 什么時(shí)候接觸過(guò)湖北哪里人？（填空題）
Q14. 幼兒是否有新增外出地點(diǎn)（現(xiàn)住市區(qū)外）？（單選題）
是（什么時(shí)候？去過(guò)哪里？）
否
Q15. 家里人有無(wú)生?。▎芜x題）
有（請(qǐng)備注）
無(wú)
Q16. 是否有接觸境外回國(guó)人員（單選題）
是
否
Q17. 境外回國(guó)人員從哪里回國(guó)？什么時(shí)候回來(lái)的？（填空題）
Q18. 現(xiàn)居住地（詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)碼）（填空題）
Q19. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
