Q1. 性別（單選題）
Q2. 您目前的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 家長姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)生本人身體狀況：（單選題）
正常
異常
Q6. 近期是否前往過疫情防控區(qū)（包括家庭成員）（單選題）
是
否
Q7. 近期是否接觸過疫情防控區(qū)域人員（包括家庭成員）（單選題）
是
否
Q8. 家庭成員身體健康狀況：（單選題）
全部正常
有人異常
Q9. 其它需要說明的情況：（單選題）
有
無
Q10. 參加問卷的日期：（填空題）
Q11. 您的地理位置：（填空題）
Q12. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
