Q1. 你所在的年級（單選題）
Q2. 請問您的性別（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q7. 下列情況與昨天數(shù)據(jù)對比有無變化（聯(lián)系電話，今天的居住地址）（單選題）
有變動
無變動
Q8. 今天所在的居住地址或所在鎮(zhèn)街（填空題）
Q9. 你今天的詳細地址（填空題）
Q10. 你今日的體溫（填空題）
Q11. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他狀況
Q12. 是否有接觸史（指未到湖北，溫州，但與來自湖北，溫州地區(qū)的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q13. 同住家人有無變動（單選題）
有變動
無變動
Q14. 接觸式詳細情況（指未到湖北，溫州但與湖北，溫州人員有密切接觸情況）（多項填空題）
姓名
與本人關(guān)系
接觸地點
身體狀況
Q15. 同居住成員情況（多項填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q16. 同居住成員情況（多項填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q17. 同居住成員情況（多項填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q18. 同居住成員情況（多項填空題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
Q19. 目前的所在地址是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省非佛山市的其他城市
過年其他?。ê郯呐_）
國外
Q20. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離或者集中隔離，其他自我隔離不用填寫）（單選題）
是
否
Q21. 醫(yī)學觀察史具體情況（多項填空題）
隔離情況（居家隔離/集中隔離）
隔離時間段（幾月幾日至幾月幾日）
隔離地點
是否接收解除隔離告知書（是/否）
Q22. 今天是否已點亮粵康碼（凌晨開始后即可點亮）（單選題）
是
否
Q23. 備注（填空題）
