Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證號（填空題）
Q5. 在京住址（多選題）
省份
城市
區(qū)/縣
詳細地址
Q6. 人員來源類別（單選題）
第一類：武漢及湖北全境
第二類：除湖北以外的重點疫區(qū)（廣州、深圳、成都、杭州、鄭州、長沙等）
第三類：除一類二類以外的其他地區(qū)和城市
Q7. 離京日期（填空題）
Q8. 離京后地址（多選題）
省份
城市
區(qū)/縣
詳細地址
Q9. 回京日期（填空題）
Q10. 是否有癥狀（單選題）
否
發(fā)熱兼咳嗽
Q11. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
