Q1. 您所受教育程度是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的月收入情況（）（單選題）
Q4. 幼兒姓名？（填空題）
Q5. 所在班級？（填空題）
Q6. 14天內(nèi)是否去過武漢？（單選題）
是
否
Q7. 14天內(nèi)是否去過湖北或接觸、接待湖北人員？（單選題）
是
否
Q8. 14天內(nèi)是否從外省市回京？（單選題）
是
否
Q9. 如從外省市回京，是否經(jīng)停湖北？（單選題）
是
否
Q10. 目前是否在北京？（單選題）
是
否
Q11. 身體是否健康？（單選題）
是
否
Q12. 今日體溫是多少？（填空題）
Q13. 家庭成員是否有疑似或確診病例？（單選題）
是
否
Q14. 家庭其他成員身體是否健康？（單選題）
是
否
