Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 填報人（家長姓名）（填空題）
Q4. 學(xué)號（請勿填錯，學(xué)號不知道的可詢問老師）（填空題）
Q5. 小朋友姓名（填空題）
Q6. 你今天的體溫（數(shù)字）（填空題）
Q7. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q8. 今天的情況是否和昨天的一樣？（單選題）
是
否
Q9. 今天居住地址和所在村居或其他鎮(zhèn)街（填空題）
Q10. 是否與湖北人員及有湖北人員接觸史的人接觸？（單選題）
是
否
Q11. 是否與溫州人員及有溫州人員接觸史的人接觸？（單選題）
是
否
Q12. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q13. 目前所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山其他的城市
國內(nèi)其他省
國外
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史 （指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離為否）（單選題）
是
否
Q15. 同居住成員的情況（三位，如只有兩位同居成員剩下可填 ：無）（多項填空題）
1.姓名
2.性別
3.關(guān)系
4.健康狀況
a，姓名
b，性別
c，關(guān)系
d，健康狀況
一，姓名
二，性別
三，關(guān)系
四，健康狀況
Q16. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
