Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 3月1日以來(lái)，是否與入境人員有過(guò)接觸？（單選題）
沒(méi)有接觸
有接觸
Q5. 3月1日以來(lái)，是否與廣東或深圳或黑龍江人員有過(guò)接觸？（單選題）
沒(méi)有接觸
有接觸
Q6. 幾月幾日接觸的入境人員？（填空題）
Q7. 在哪里接觸的入境人員？詳細(xì)地址（填空題）
Q8. 你所接觸的入境人員是從哪個(gè)國(guó)家入境的？（填空題）
Q9. 您的專(zhuān)業(yè)（單選題）
17公共文化服務(wù)與管理A班
17公共文化服務(wù)與管理B班
17影視編導(dǎo)專(zhuān)業(yè)
17播音與主持專(zhuān)業(yè)
17茶藝與茶葉營(yíng)銷(xiāo)（表演方向）
17茶藝與茶葉營(yíng)銷(xiāo)（創(chuàng)意方向）
Q10. 您的學(xué)號(hào)（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)完整學(xué)號(hào)）（填空題）
Q11. 您的姓名：（填空題）
Q12. 您的手機(jī)號(hào)：（填空題）
Q13. 3月1日以來(lái)，是否到過(guò)、經(jīng)過(guò)湖北省各市區(qū)（單選題）
有
無(wú)
Q14. 3月1日以來(lái)是否接觸過(guò)往來(lái)湖北省人員（單選題）
有接觸湖北往來(lái)人員
無(wú)
Q15. 本人今天的出行情況（有選擇A以外的立即聯(lián)系王導(dǎo)?。▎芜x題）
A.在家，未出行
B.從其他地區(qū)返回福州，租住在外面 （關(guān)鍵詞：福州、租住）
C.離開(kāi)福建，前往外?。ㄈツ氖。?/p>
D.從外省返回福建
E.前往湖北
Q16. 目前所在地區(qū):（填空題）
Q17. 目前身體狀況（如有情況及時(shí)就醫(yī)，并及時(shí)聯(lián)系輔導(dǎo)員說(shuō)明情況）（多選題）
體溫37.3℃以上
干咳
有乏力、呼吸困難等癥狀
無(wú)癥狀
Q18. 采取的措施（多選題）
就醫(yī)
居家
Q19. 本人承諾！未接到學(xué)校通知，不外出實(shí)習(xí)，不外出兼職?。ǘ噙x題）
我沒(méi)有外出實(shí)習(xí)或兼職
經(jīng)常要被催完成問(wèn)卷，我定個(gè)鬧鐘，以后每天13:00之前完成
