Q1. 您的年齡(單選題)
Q2. 您目前的工作年限(單選題)
Q3. 家庭背景?(單選題)
Q4. 學(xué)號(hào)(填空題)
Q5. 姓名(填空題)
Q6. 今日居住地址有無(wú)變化?(單選題)
無(wú)
有變動(dòng),需更改為:
Q7. 現(xiàn)居地性質(zhì)?(單選題)
自己家
親戚家
Q8. 本人手機(jī)號(hào)有無(wú)變化?(單選題)
無(wú)
有,更改為:
Q9. 本人或家人是否有密切接觸史?(與個(gè)人健康監(jiān)測(cè)卡一致!)(密切接觸史指①接觸過(guò)從湖北地區(qū)回來(lái)的人員;②接觸過(guò)確診或疑似的病患;③在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或與定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生、病人接觸過(guò)。)(單選題)
無(wú)
有,在何時(shí)與誰(shuí)接觸?
本人在湖北
Q10. 體溫多少度?(與個(gè)人健康監(jiān)測(cè)卡一致!超過(guò)37.3(含37.3),要戴口罩去醫(yī)院檢查,并自行到當(dāng)?shù)鼐游怯洠。ㄌ羁疹})
Q11. 有無(wú)其他疑似癥狀?(與個(gè)人健康監(jiān)測(cè)卡一致?。ǘ噙x題)
無(wú)
干嗽
乏力
發(fā)燒
其他
Q12. 是否就醫(yī)?(單選題)
是
否
Q13. 行程?(與個(gè)人健康監(jiān)測(cè)卡一致?。▎芜x題)
居家休息學(xué)習(xí)
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