Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 學(xué)生身體健康情況（單選題）
健康
異常（后面填癥狀：咳嗽、發(fā)燒等）
Q5. 學(xué)生姓名（填空題）
Q6. 學(xué)生學(xué)號（填空題）
Q7. 學(xué)生目前所在區(qū)域（單選題）
在東莞
在湖北
不在東莞也不在湖北（后面填具體省份城市，如：廣東廣州）
Q8. 今日是否離莞（單選題）
是（后面填去往省份城市，如：廣東廣州）
否
Q9. 今日是否從境外返莞（單選題）
是（請輸入地區(qū)）
否
Q10. 今天是否從湖北回莞（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)生最近14天是否曾到過湖北（單選題）
是
否
Q12. 學(xué)生最近14天是否與出入過湖北地區(qū)人員接觸（單選題）
是
否
Q13. 學(xué)生最近14天是否離莞出行（單選題）
是（后面填具體省份地市，如：廣東廣州）
否
Q14. 學(xué)生今天是否乘坐長途交通工具（單選題）
是
否
Q15. 您的具體地理位置（填空題）
Q16. 填表日期（填空題）
