Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您月收入是多少？（單選題）
Q4. 現(xiàn)所在地（單選題）
溫州
溫州以外 請?zhí)顚懢唧w地址
Q5. 體溫是否正常（單選題）
○正常
○異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
○有
○無
Q7. 有無其他不適（單選題）
○有
○無
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
○有
○無
Q9. (1)請?zhí)顚懺敿毜刂罚ㄌ羁疹}）
Q10. (2)患者發(fā)生時間（填空題）
Q11. ?本人/家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
○有
○無
Q12. (1)請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. (2)發(fā)生時間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
○是 接觸時間是
○否
Q15. 是否與境外輸入人員接觸（單選題）
○是 接觸時間是
○否
Q16. 姓名（填空題）
