Q1. 請問您的個人收入？（單選題）
Q2. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q3. 你最近兩周心情怎么樣?（0 表示非常不開心，10 表示非常開心，請按照自己的程度選擇）（單選題）
A.0
B.1
C.2
D.3
E.4
F.5
G.6
H.7
I.8
J.9
K.10
Q4. 你的煩惱來自于?（可多選）（多選題）
A.沒什么困擾
B.來自生活/自身身體健康
C.來自學(xué)習(xí)
D.來自家庭
E.來自人際交往
F.來自老師
G.其他
Q5. 你目前的睡眠狀況?（單選題）
A.作息規(guī)律，睡眠很好
B.我感覺入睡困難
C.我經(jīng)常失眠
D.睡眠中會驚醒
Q6. 返校后，你感覺學(xué)習(xí)成績與你的期待相比?（單選題）
A.比預(yù)期的要好
B.符合我的期待值
C.比預(yù)期的要差一些
D.我感到無法接受
Q7. 你身邊是否有人讓你感到不滿或憤怒?（單選題）
A.從無
B.很少
C.有一些
D.很多
E.感覺全是
Q8. 近一個月來你是否有感到無助、絕望，無故想哭？（單選題）
A.從不
B.偶爾
C.有時
D.經(jīng)常
E.總是
Q9. 近 3 個月來，你的生活狀況?（單選題）
A.與父母雙方共同生活
B.與父/母一方生活在一起
C.與祖輩一起生活
D.寄居在親戚/朋友家
Q10. 你與父母的關(guān)系?（單選題）
A.與父母都很親密
B.與父/母一方較為親密
C.關(guān)系一般
D.關(guān)系不太好
E. 關(guān)系很緊張
Q11. 你與家長的沖突主要集中在哪些問題?（可多選）（多選題）
A.沒有沖突
B.娛樂方式選擇上
C.學(xué)習(xí)方式和學(xué)業(yè)成績上
D.沒有共同語言
E.其他
Q12. 你在校園生活中?（單選題）
A.感覺很開心，有很多好朋友
B.過得一般，朋友不多
C.感覺受排擠，想換個學(xué)校
D.我喜歡獨來獨往
Q13. 你在遇到急難情況時，可以得到哪些方面的幫助?(可多選）（多選題）
A.父母/親戚
B.朋友/同學(xué)/老師
C.其他社會機構(gòu)或愛心人士
D.無任何來源
Q14. 過去 2 個月是身邊是否有重大危急事件發(fā)生?（單選題）
A.關(guān)系緊密的人離世
B.自己身患急重病
C.與家長發(fā)生激烈沖突
D.與異性同伴相處受挫
E.考試失敗難以接受
F.被歧視被冷落
G.與朋友發(fā)生激烈沖突
H.與老師關(guān)系緊張
I.家庭經(jīng)濟出現(xiàn)危機
K.沒有發(fā)生
L.其他
Q15. 當你感到難過、絕望時，你會?（單選題）
A.跟身邊的人（家人、朋友、老師等）傾訴
B.積極的自我調(diào)節(jié)（深呼吸、運動、放松娛樂等）
C.消極的自我調(diào)節(jié)（暴力、自傷、沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲、過度使用煙酒藥物等）
D.難過的情緒不想被任何人知道，悶在心里自我消化
Q16. 近 2 個月除了網(wǎng)課時間外，你做得最多的事情是?（可多選）?（多選題）
A.沉迷網(wǎng)絡(luò)無法自拔（追劇、打游戲等）
B.運動、培養(yǎng)興趣愛好等
C.進行課外學(xué)習(xí)、培訓(xùn)
D.睡覺、無所事事
E.其他
Q17. 返校后，你希望得到學(xué)校為你做哪些方面的安排?（可多選）（多選題）
A.開展有趣的校園活動
B.開設(shè)心理課/心理調(diào)適的主題班會課
C.營造積極向上的校園、班級氛圍
D.老師和同學(xué)言行上的關(guān)注和支持
E.提供專業(yè)的心理咨詢
F.我不需要任何幫助
Q18. 基本信息：（多項填空題）
學(xué)校：
班級：
姓名：
性別:
Q19. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
