Q1. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 學(xué)號（填空題）
Q4. 所在地是否發(fā)生變化（單選題）
有變化，并詳細(xì)說明
沒變化
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常（一般指體溫升高，請?zhí)顚憣?shí)測體溫）
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（有無腹瀉，乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀）（單選題）
有（請說明）
無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有無兩人或兩人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（如有，請?zhí)顚懙?、8題）（單選題）
有
無
Q9. 請?zhí)顚懺敿?xì)地址（填空題）
Q10. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q11. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（如有，請?zhí)顚懙?0、11、12、13題）（單選題）
有
無
Q12. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 接觸時(shí)間（填空題）
Q15. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 聯(lián)系方式（填空題）
