Q1. 您的婚姻狀況（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 填報(bào)日期(多項(xiàng)填空題*必答)（填空題）
Q4. 您的姓名(填空題*必答)（填空題）
Q5. 您的性別是？(單選題*必答)（單選題）
男
女
Q6. 您所就讀（或就職）的院校是？(下拉填空題*必答)（單選題）
廣東省肇慶市技師學(xué)院
Q7. 所在系別和班級(jí)（若填寫為教職工，請(qǐng)?zhí)钏诳剖遥?填空題*必答)（填空題）
Q8. 您目前的職業(yè)是？(單選題*必答)（單選題）
在校學(xué)生
院校教職工（含聘用人員）
其他職業(yè)人員（請(qǐng)注明）
Q9. 您的手機(jī)號(hào)碼是？(填空題*必答)（填空題）
Q10. 您的籍貫(下拉填空題*必答)（填空題）
Q11. 您目前的家庭住址（常住地址）(下拉填空題*必答)（多項(xiàng)填空題）
所在地區(qū)：
街道地址:
Q12. 您當(dāng)天的體溫(單選題*必答)（單選題）
低于36.2℃（含36.2℃）
36.3℃
36.4℃
36.5℃
36.6℃
36.7℃
36.8℃
36.9℃
37.0℃
37.1℃
37.2℃
高于37.3℃（含37.3℃）
Q13. 您在寒假期間是否有外出旅游？（離開肇慶市，包括端州、鼎湖、高要、四會(huì)、德慶、廣寧、封開、懷集、高新區(qū)）(單選題*必答)（若答案為“是”，則需繼續(xù)回答第13-14題；若“否”，則回答第15題）（單選題）
是
否
Q14. 您在寒假期間的外出時(shí)間（時(shí)間填寫格式：YYYY-MM-DD，如：2020-1-1）(有外出的請(qǐng)回答)（多項(xiàng)填空題）
出發(fā)時(shí)間：
返肇時(shí)間:
Q15. 出生日期(多項(xiàng)填空題*必答)（填空題）
Q16. 您的身體健康狀況（可選1個(gè)及多個(gè)答案）(多選題*必答)（多選題）
無不良癥狀
有感冒樣癥狀：乏力、頭痛、發(fā)燒等
喘憋、呼吸急促
惡心、嘔吐、腹瀉
咳嗽或胸悶
Q17. 您和家人有無與新冠肺炎確診接觸情況(單選題*必答)（單選題）
有，已向有關(guān)部門報(bào)備
有，但未向有關(guān)部門報(bào)備
無
Q18. 您和家人有無與新冠肺炎疑似病例接觸情況(單選題*必答)（若答案為“有，已向有關(guān)部門報(bào)備”或“有，但未向有關(guān)部門報(bào)備”，則需回答第18題，若為“無”，則直接回答第19題）（單選題）
有，已向有關(guān)部門報(bào)備
有，但未向有關(guān)部門報(bào)備
無
Q19. 您在寒假期間外出旅游地(有外出的請(qǐng)回答)（填空題）
Q20. 您和家人在寒假期間是否有接觸“兩史”人員（“兩史”人員指疫情重點(diǎn)地區(qū)旅行史、暴露史或與重點(diǎn)疫情地區(qū)人員接觸史）(單選題*必答)（若答案為“是”，則需繼續(xù)回答第20題；若“否”，則結(jié)束答題）（單選題）
是
否
Q21. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
