Q1. 你所在的年級？（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有（請?zhí)恋?4題）
無（請?zhí)恋?5題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 你今天的體溫(幾度)（填空題）
Q7. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q8. 近14天是否有疫區(qū)，境外人員接觸史或者出行史（單選題）
是(請?zhí)恋?題)
否（請?zhí)恋?0題）
Q9. 是否做過核算檢測（單選題）
是
否
Q10. 接觸疫區(qū)或境外人員信息（多選題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸地點
身體情況
Q11. 其他信息是否有改變（指同居住人員，所在地址有變請選是）（單選題）
是
否
Q12. 同居住成員的情況（姓名、關(guān)系、性別、身體狀況）（填空題）
Q13. 所在班級（單選題）
1班
2班
3班
5班
6班
7班
8班
9班
Q14. 外出的具體情況（多選題）
外出的地點
外出時間
返回時間
Q15. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省（含港澳臺）
國外
Q16. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）
是（請?zhí)?7題）
否
Q17. 醫(yī)學觀察史具體情況（多選題）
隔離情況（居家隔離/集中隔離）
隔離時間段（*月*日至*月*日）
隔離地點
是否接收解除隔離告知書（是/否）
Q18. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
