Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 你是（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 所在班級（填空題）
Q7. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q8. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q9. 所在地（工作、生活場所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q10. 父母今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q11. 家人是否有到漳州地區(qū)以外或疫區(qū)的 ，有要詳細描述（具體到門牌號和交通乘坐方式、車牌號）。（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 家人如有從境外入閩、或是境外人員的密切接觸者（包括港澳臺）的一定要詳細填寫清楚，并上報各單位，還要醫(yī)學(xué)觀察14天（單選題）
是（請簡單描述）
否
