Q1. 您的姓名
必填
Q2. 您的性別？（單選，必答）
男
女
Q3. 您所在的年級？（單選，必答）
大一
大二
大三
大四
碩士
博士
Q4. 您的學號
必填
Q5. 所在學院？（單選，必答）
經(jīng)濟與管理學院
人文學院
外國語學院
工學院
理學院
法學院
其他學院（請注明）
Q6. 寒假期間，您是否外出或旅游？（單選，必答）
是的，我去了國內(nèi)的城市
是的，我去了港/澳/臺/境外
沒有
Q7. 您去往的城市是？
省/直轄市
Q8. 您外出的時間是？填寫格式：**月**日
必填
Q9. 寒假期間，您的主要居住地是？（請精確到城市區(qū)/縣）
必填
Q10. 寒假期間，您外出乘坐過的交通工具有哪些？（多選，必答）
飛機
火車
大巴
輪船
拼車
地鐵
公交車
其他
Q11. 寒假期間，您是否途徑、中轉(zhuǎn)或停留湖北??？（多選，必答）
從湖北直接出發(fā)
途徑湖北（所乘坐的交通工具只是經(jīng)過，但不停留）
在湖北中轉(zhuǎn)（所乘坐的交通工具需要在湖北車站內(nèi)進行短暫中轉(zhuǎn)）
停留湖北（所乘坐的交通工具在湖北停留4小時及以上）
以上情況均無
現(xiàn)在還不確定
Q12. 寒假期間，您是否有以下情況？（單選，必答）
接觸過來自湖北的人士或親友
接觸過有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友
自己有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀
以上情況均無
Q13. 近期，您是否有家人/朋友聚會？（單選，必答）
是
否
Q14. 近期，您的家人是否有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選，必答）
是
否
Q15. 您返校的時間是？填寫格式：**月**日
必填
Q16. 您返校的交通工具是？（多選，必答）
飛機
火車
大巴
地鐵
出租車
公交車
自駕車
其他
Q17. 您是否需要學校提供與疫情相關(guān)的幫助？如有，請詳細說明。
必填
Q18. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系，填寫格式：138XXXXXXXX
必填，請?zhí)顚懯謾C
Q19. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需求和建議？請您在下方填寫
必填
