Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的年級：（單選題）
Q3. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您所在區(qū)域（單選題）
順慶區(qū)
高坪區(qū)
嘉陵區(qū)
Q6. 您所在的部門（單選題）
教學(xué)部
課顧部
媒體部
行政部
Q7. 您返校后的上班方式（單選題）
自行車/走路
乘坐公交工具
私家車
Q8. 您何時返回的南充（單選題）
7天內(nèi)
14天內(nèi)
超過14天
尚未返回南充
Q9. 最近兩周內(nèi)是否去過南充有疫情的街道（單選題）
是
否
Q10. 過去兩周是否接觸14天內(nèi)返回南充的外籍人士（單選題）
有
否
Q11. 過去兩周是否有去過武漢或湖北周邊地區(qū)（單選題）
有
否
Q12. 是否在最近接觸過14天內(nèi)從武漢或湖北返回南充人員？（單選題）
是
否
Q13. 最近兩周是否有出現(xiàn)以下癥狀（單選題）
發(fā)燒
感冒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒感染
確定新型冠狀病毒感染
均無
Q14. 最近兩周是否接觸以下癥狀人士（單選題）
發(fā)燒
感冒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒感染者
確定新型冠狀病毒感染者
均無
Q15. 今日體溫（填空題）
Q16. 填寫日期（填空題）
