Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 請問您的年齡有多大？（單選題）
Q3. 姓名（單選題）
1號薛雄明
2號霍焱德
3號黃熾堅
4號梁煒豪
5號王文駿
6號馮泳佳
7號梁仔聲
8號陳嘉偉
9號王爵彬
10號蔡建銘
11號李俊杰
12號梁鴻灼
13號馮銘滔
14號林智鍵
15號崔銘杰
16號麥禮基
17號萬嘉勁
18號蕭銳超
19號張嘉聰
20號李亦恒
21號黃嘉慧
22號伍思杰
23號楊凱倫
24號郭銘熙
25號陳志安
26號羅嘉聰
27號葉銘輝
28號曾小溪
29號易林海
30號區(qū)柱輝
31號潘慶祥
32號曾 鑫
33號盧智遠(yuǎn)
34號梁潤彬
35號任昌勇
36號黎達(dá)照
37號嚴(yán)健鋒
38號陳其君
39號丁志勇
40號陳梓浩
41號陳道強(qiáng)
42號彭 毅
43號翁荻豪
44號阮庭奕
45號寧俊豐
46號馮才權(quán)
47號曾慶源
48號黃浩聰
49號陳銘杰
Q4. 學(xué)生目前所在地（單選題）
一直在佛山（請?zhí)^第3題）
在廣東省內(nèi)佛山市外（請?zhí)顚懙?題）
在廣東省外（出湖北省、浙江溫州）（請?zhí)顚懙?題）
在湖北省內(nèi)（請?zhí)顚懙?題）
在浙江省溫州（請?zhí)顚懙?題）
在廣東省內(nèi)佛山市外，但當(dāng)天回佛山（選擇該選項請說明具體出發(fā)地例如：肇慶回佛山）
Q5. 不在廣東省佛山市的同學(xué)請?zhí)顚懩壳八诘兀ㄊ纠簭V東湛江、廣西桂林）（注意：除第2題選擇“在廣東省佛山市”選項不用填寫外，選擇其他選項的都必須填寫）（填空題）
Q6. 是否發(fā)熱（單選題）
是（選擇該選項請說明具體體溫）
否
Q7. 請選擇自己出現(xiàn)的癥狀（沒有請選擇無癥狀）（單選題）
咳嗽（請?zhí)^第6題）
咽喉疼痛（請?zhí)^第6題）
頭痛（請?zhí)^第6題）
感冒（請?zhí)^第6題）
無癥狀（請?zhí)^第7題）
其他（選擇該選項請說明具體癥狀）
Q8. 是否到醫(yī)院就醫(yī)（單選題）
是（選擇該選項請說明具體就醫(yī)醫(yī)院）
否（請?zhí)^第10題）
Q9. 是否隔離（單選題）
是(選擇該選項請說明具有隔離地點)
否(請?zhí)^第12題)
Q10. 是否往返湖北（單選題）
是
否
Q11. 日前近14天內(nèi)是否密切接觸過湖北地區(qū)健康人群（單選題）
是
否
Q12. 日前近14天內(nèi)是否接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似病例（單選題）
是
否
Q13. 目前進(jìn)14日內(nèi)是否接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例（單選題）
是
否
Q14. 是否與入境人員接觸（單選題）
是
否
Q15. 是否有直屬親屬在國外（不包含港澳臺同胞）（單選題）
是
否
Q16. 填表日期（填空題）
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
