Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 所在班別是（單選題）
叮叮班
啦啦班
樂樂班
Q4. 幼兒名字（填空題）
Q5. 孩子今天的體溫（填空題）
Q6. 孩子今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q7. 是否有接觸史?（單選題）
是
否
Q8. 家人/同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶等異常情況？（單選題）
否
是
Q9. 寒假期間有無外出(指離開佛山)（單選題）
有
無
Q10. 目前的所在地（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省（含港澳臺）
國外
Q11. 是否有醫(yī)學觀察史?（單選題）
是
否
Q12. 請您留下您的手機號（填空題）
