Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 您的受教育程度？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)（單選題）
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q6. 前一天晚上體溫是否正常（單選題）
是
否（如不正常請(qǐng)說(shuō)明）
Q7. 今天早上體溫是否正常（單選題）
是
否（如不正常請(qǐng)說(shuō)明）
Q8. 有無(wú)咳嗽（單選題）
無(wú)
有（如果有請(qǐng)說(shuō)明情況）
Q9. 有無(wú)其他不適（單選題）
無(wú)
有（如果有請(qǐng)說(shuō)明情況）
Q10. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）有無(wú)2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）
無(wú)
有（如果有請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)住址和發(fā)生時(shí)間）
Q11. 同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。（單選題）
無(wú)
有（如果有請(qǐng)描述患者姓名與申報(bào)人關(guān)系及診療情況、發(fā)生時(shí)間。）
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q13. 幼兒14天內(nèi)有無(wú)與境外人員接觸（單選題）
無(wú)
有
Q14. 幼兒14天內(nèi)有無(wú)湖北返回或者途徑湖北（單選題）
無(wú)
有
Q15. 您的地理位置：（填空題）
Q16. 請(qǐng)確認(rèn)以上所填信息屬實(shí)，確認(rèn)人（填空題）
