Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q3. 孩子學號（填空題）
Q4. 返渝路線（途經(jīng)哪些地方）：（填空題）
Q5. 監(jiān)護人姓名：（填空題）
Q6. 是否已返渝？（單選題）
是
否
Q7. 孩子姓名：（填空題）
Q8. 返渝乘坐的交通工具（班次、車牌）：（填空題）
Q9. 返渝到達時間（年月日）（填空題）
Q10. 是否報告社區(qū)：（單選題）
是
否
Q11. 是否居家隔離：（單選題）
是
否
Q12. 居家隔離的起始時間：（填空題）
Q13. 未居家隔離的目前去向：（填空題）
Q14. 寒假有無接觸湖北旅居史的人員：（單選題）
有
無
Q15. 寒假有無接觸過確診或疑似病例：（單選題）
有
無
Q16. 所住小區(qū)有無確診或疑似病例：（單選題）
有
無
Q17. 體溫是否正常：（單選題）
是
否
Q18. 有無咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀：（單選題）
有
無
Q19. 有無疾病史：（單選題）
有
無
Q20. 聯(lián)系方式（填空題）
