Q1. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q2. 你的月收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 中午體溫（填空題）
Q5. 學(xué)生身邊的家人體溫是否正常（單選題）
是
否
Q6. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述家人體溫是多少（填空題）
Q7. 10月9日至今，學(xué)生本人及共同居住人是否有新疆旅居史（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）（單選題）
是
否
Q8. 10月9日至今，學(xué)生本人及共同居住人是否與有新疆旅居史的人員有過密切接觸（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）（單選題）
是
否
Q9. 10月9日至今，學(xué)生本人及共同居住人是否去過新疆，是否與新疆人員有過密切接觸或是否去過新疆的人員有過密切接觸（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）（單選題）
是
否
Q10. 是否學(xué)生本人填寫（單選題）
是
否
Q11. 填報(bào)人與孩子的關(guān)系及姓名（填空題）
Q12. 以上填報(bào)信息是否準(zhǔn)確無誤（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述哪項(xiàng)信息不準(zhǔn)確（填空題）
Q14. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
