Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q3. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q4. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q5. 班級（填空題）
Q6. 上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 第7題若有，請告知對方的詳細(xì)地址，時(shí)間（填空題）
Q12. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間（填空題）
