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疫情專題
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疫情防疫登記表

發(fā)布時(shí)間:2020-02-20 16:16:32 分類:其它

作者:網(wǎng)絡(luò)調(diào)查 來源:jfshbx.cn

您好,感謝您能抽出寶貴的時(shí)間來參與此次調(diào)查問卷!

本次調(diào)查研究,我們希望得到您的支持與幫助,十分感謝!

Q1. 請問您的性別(單選,必答)

  • 男性

  • 女性

Q2. 您的手機(jī)號碼

必填


Q3. 您的年齡(單選,必答)

  • 20歲及以下

  • 21-30歲

  • 31-40歲

  • 41-50歲

  • 51及以上


Q4. 所在部門

必填


Q5. 您的當(dāng)前所在地

必填


Q6. 過去兩周,您是否有以下情況(單選,必答)

  • 接觸過來自湖北的人士或親友

  • 接觸過有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友

  • 自己有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀

  • 以上情況均無

Q7. 近期,您的家人是否有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?

必填

謝謝您的支持,我們本次的問卷已經(jīng)全部完成。祝您工作順利,生活愉快!

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