Q1. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 您的職位？（單選題）
Q4. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q7. 體溫測(cè)量情況（單選題）
正常
異常
Q8. 到過(guò)新疆烏魯木齊、遼寧大連等新冠肺炎疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)?（單選題）
是
否
Q9. 是否接觸過(guò)來(lái)自國(guó)內(nèi)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q10. 共同生活人員是否接觸過(guò)新型冠狀病毒感染肺炎病例或疑似病例？（單選題）
是
否
Q11. 如是，請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址：（填空題）
Q12. 進(jìn)人學(xué)校前14天，家人/同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?（單選題）
有
無(wú)
Q13. 如有，請(qǐng)描述患者姓名、申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 本人及共同生活人員健康碼是否出現(xiàn)過(guò)健康碼紅碼或黃碼?（單選題）
是
否
Q15. 點(diǎn)擊下定位您的地理位置:（填空題）
