Q1. 您的生源地？（單選題）
Q2. 您所在的年級（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日上午體溫（填空題）
Q6. 昨日下午體溫（填空題）
Q7. 與您一起生活的其他親人身體狀況（單選題）
體溫高于37.3
其他身體異常
健康
Q8. 外出地點(diǎn)（填空題）
Q9. 返回時間（年月日）（填空題）
Q10. 隔離天數(shù)（填空題）
Q11. 交通工具（填空題）
Q12. 航班號（填空題）
Q13. 您的愛人身體健康狀況（單選題）
體溫高于37.3
其他身體異常
身體健康
Q14. 您的孩子身體健康狀況（單選題）
體溫高于37.3
其他身體異常
身體健康
Q15. 是否有其他異常（咳嗽、咳痰等）（填空題）
Q16. 與您一起生活的親人是否有出省情況（單選題）
有
無
Q17. 您是否領(lǐng)取健康通行碼綠碼（單選題）
是
否
Q18. 外出是否做到點(diǎn)對點(diǎn)？（市外或省外）（單選題）
市外省內(nèi)
省外
做到點(diǎn)對點(diǎn)
未做到點(diǎn)對點(diǎn)
