麻煩您依據(jù)您個人情況真實填寫這份調查問卷，衷心感謝您的幫助！
Q1. 您的性別：（單選，必答）
男士
女士
Q2. 所在區(qū)及街道、社區(qū)：
必填
Q3. 是否離京？（單選，必答）
是
否
Q4. 是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（單選，必答）
是
否
Q5. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式
謝謝各位大力支持我的調查問卷。
發(fā)布時間：2020-03-03 10:26:26 分類：其它
作者：小斌 來源：jfshbx.cn
您好，為了做好新型冠狀病毒傳播期間，社區(qū)防疫工作，我們針對本小區(qū)近期返京人員做此冠狀病毒防疫表格，請您協(xié)助我們填寫，謝謝！
麻煩您依據(jù)您個人情況真實填寫這份調查問卷，衷心感謝您的幫助！
Q1. 您的性別：（單選，必答）
男士
女士
Q2. 所在區(qū)及街道、社區(qū)：
必填
Q3. 是否離京？（單選，必答）
是
否
Q4. 是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（單選，必答）
是
否
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謝謝各位大力支持我的調查問卷。
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