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Q1. 您的姓名
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Q2. 部門
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Q3. 籍貫
必填
Q4. 手機(jī)號(hào)碼
必填
Q5. 現(xiàn)家庭住址（校內(nèi)居住人員必須填寫精確到門牌號(hào)，校外居住人員填寫精確到小區(qū)即可）
必填
Q6. 本人是否有以下四類情形（單選，必答）
湖北返陜
湖北以外返陜
返陜途徑湖北
在陜但與湖北來陜?nèi)思癆C類人有過密切接觸的
Q7. 本人具體情況描述（何時(shí)、何地、何種方式、乘坐何種交通工具及車次、現(xiàn)身體狀況、有無疑似癥狀等情況）
必填
Q8. 本人住校區(qū)公寓情況（單選，必答）
無公寓
有公寓
Q9. 本人住校區(qū)公寓地址
必填
Q10. 本人住校區(qū)公寓使用情況
必填
Q11. 其他需要說明的情況
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