Q1. 你所在的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 姓名 [填空] *（填空題）
Q5. 體溫是否正常 [單選] *（單選題）
○正常
○異常
Q6. 有無(wú)咳嗽 [單選] *（單選題）
○有
○無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適 [單選] *（單選題）
○有
○無(wú)
Q8. 周?chē)巳褐?含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選] *（單選題）
○有
○無(wú)
Q9. 發(fā)生時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q10. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址 *（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選] *（單選題）
○有
○無(wú)
Q12. 發(fā)生時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q13. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 [填空] *（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
○是
○否
Q15. 接觸的時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q16. 健康碼圖片：（填空題）
