Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請選擇假期所在城市:（填空題）
Q6. 假期有以下哪些情況：（多選題）
宅在家里哪也沒去
去過公園
去過商場
去過超市
去過菜場
去過景點
離開過上海
其它
Q7. 具體說明：（填空題）
Q8. 接觸人群有以下情況：（多選題）
家屬或親戚朋友外地來滬
同住人外地來滬
同住人有家屬或親戚朋友外地來滬
本人或同住人離開過上海
接觸過隔離未滿14天外地來滬人員
本人或同住人未接觸外地來滬人員
其它
Q9. 請上傳手機漫游記錄1：（填空題）
Q10. 請上傳手機漫游記錄2(沒有可不上傳)：（填空題）
Q11. 身體狀況：（單選題）
健康
有點兒其它癥狀
Q12. 癥狀說明（填空題）
Q13. 其它說明：（填空題）
