Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡是？（單選題）
Q3. 你的姓名：（填空題）
Q4. 你的工號(hào)（填空題）
Q5. 請(qǐng)選擇你今日出園方式（單選題）
自駕
班車
今日不出園，留宿園區(qū)
Q6. 請(qǐng)?zhí)顚懕救思凹覍?、常?jiàn)朋友是否于11月28號(hào)后曾前往深圳或與確診人員有相同軌跡，（陳某，男，60歲，香港籍，長(zhǎng)居香港，職業(yè)為跨境貨車司機(jī)，每天往返于深港兩地。 11月30日10時(shí)，駕駛貨車從文錦渡口岸入境深圳，于11時(shí)17分在羅湖區(qū)龍園苑小區(qū)門前停車，與一名男子交接食物。 12時(shí)左右，駕車到達(dá)龍崗區(qū)平湖街道白泥坑社區(qū)（海吉星農(nóng)批市場(chǎng)附近），在白銀路40-42號(hào)茶記茶餐廳吃飯。 14時(shí)，到達(dá)平湖街道白泥坑社區(qū)寶利路1-18號(hào)亮發(fā)農(nóng)產(chǎn)品檔口裝運(yùn)水果（距離海吉星農(nóng)批市場(chǎng)1.3公里，源興農(nóng)場(chǎng)附近）。 18時(shí)10分左右，駕車離開(kāi)平湖前往文錦渡口岸。）如有請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述（單選題）
是
否
Q7. 本人今日健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
橙色
紅色
Q8. 本人今日行程卡顏色（單選題）
綠色
黃色
橙色
紅色
Q9. 請(qǐng)問(wèn)你今日的工作情況：（單選題）
園區(qū)內(nèi)休班（研五、研六、研七）
在家休息
園區(qū)內(nèi)在班
Q10. 請(qǐng)選擇你今日入園方式（單選題）
自駕
班車
昨日未出園，留宿園區(qū)
Q11. 常見(jiàn)朋友近三日（昨天、今天、明天）是否有接觸外地來(lái)訪人員（除天津市外其他城市，尤其是疫情風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)）、近期歸國(guó)及境外旅游回國(guó)人員的計(jì)劃（單選題）
是
否
Q12. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述接觸歸國(guó)、外地來(lái)訪親屬及朋友狀況：（多項(xiàng)填空題）
該人員為歸國(guó)人員：
該人員為外地來(lái)訪人員：
你與此人關(guān)系：
你與此人接觸時(shí)間：
該人員是否有身體異常：
Q13. 常見(jiàn)朋友健康碼顏色（多選題）
綠色
黃色
紅色
Q14. 近一周內(nèi)本人、同住人、常見(jiàn)朋友是否有出津、返津計(jì)劃（單選題）
是
否
Q15. 請(qǐng)?zhí)顚戭A(yù)計(jì)出津、返津時(shí)間、目的地、離津、返津方式（多項(xiàng)填空題）
外出人員：
預(yù)計(jì)出津時(shí)間
目的地
出津/返津方式（飛機(jī)、動(dòng)車、自駕）
預(yù)計(jì)返津時(shí)間
Q16. 今日本人是否有感冒癥狀？（例如喉嚨腫痛、鼻塞流鼻涕、咳嗽等癥狀）（單選題）
是
否
Q17. 今日本人是否在中心問(wèn)卷內(nèi)上報(bào)外出就醫(yī)或感冒、發(fā)燒等體溫異常情況（單選題）
是
否
Q18. 今日本人體溫是否正常：（單選題）
體溫正常
體溫異常
Q19. 今日本人體溫是否正常：（單選題）
體溫正常
體溫異常
Q20. 今日本人及同住人體溫是否正常：（多選題）
本人體溫正常
本人體溫異常
同住人體溫正常
同住人體溫異常
獨(dú)居，無(wú)同住人
Q21. 本人及同住人今日是否有外出軌跡或預(yù)計(jì)的外出計(jì)劃：（單選題）
是
否
Q22. 本人及同住人昨日是否有未上報(bào)需補(bǔ)充外出軌跡：（單選題）
是
否
Q23. 本人及同住人明日是否有預(yù)計(jì)的外出計(jì)劃：（單選題）
是
否
Q24. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您及同住人的今日外出情況：（多項(xiàng)填空題）
出行人員：
外出時(shí)間：
出行地點(diǎn)：
外出工具：
同行人員：
Q25. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您及同住人的明日外出計(jì)劃情況：（多項(xiàng)填空題）
出行人員：
外出時(shí)間：
出行地點(diǎn)：
外出工具：
同行人員：
Q26. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您及同住人昨日補(bǔ)充外出情況：（多項(xiàng)填空題）
出行人員：
外出時(shí)間：
出行地點(diǎn)：
外出工具：
同行人員：
Q27. 您或同住人是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q28. 請(qǐng)反饋本人及同住人身體異常情況及應(yīng)對(duì)方式：（多項(xiàng)填空題）
姓名：
年齡：
當(dāng)前身體狀況:
應(yīng)對(duì)方式：
Q29. 請(qǐng)寫出您的意見(jiàn)與建議（填空題）
