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疫情專題
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七年級四班每日中午健康統(tǒng)計情況的問卷

發(fā)布時間:2020-12-12 08:42:32 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

請如實填寫,此問卷作為每日上課的依據(jù)
請根據(jù)你的實際情況和個人經(jīng)驗回答以下每一個問題,因為你的回答的真實性對我們的研究的準確性非常重要。

Q1. 您的家庭住所是?(單選題)

    Q2. 您的性別是?(單選題)

      Q3. 姓名(填空題)

        Q4. 中午體溫(填空題)

          Q5. 學生身邊的家人體溫是否正常(單選題)

          Q6. 請詳細描述家人體溫是多少(填空題)

            Q7. 11月10日至今,學生本人及共同居住人是否有東疆港、泰達醫(yī)院旅居史(如果是,請詳細說明)(單選題)

            Q8. 11月10日至今,學生本人及共同居住人是否與有東疆港、泰達醫(yī)院旅居史的人員有過密切接觸(如果是,請詳細說明)(單選題)

            Q9. 11月10日至今,學生本人及共同居住人是否去過東疆港、泰達醫(yī)院,是否與東疆港、泰達醫(yī)院人員有過密切接觸或是否去過東疆港,泰達醫(yī)院的人員有過密切接觸(如果是,請詳細說明)(單選題)

            Q10. 是否學生本人填寫(單選題)

            Q11. 填報人與孩子的關(guān)系及姓名(填空題)

              Q12. 以上填報信息是否準確無誤(單選題)

              Q13. 請詳細描述哪項信息不準確(填空題)

                Q14. 請您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)

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