Q1. 您的家庭住所是?(單選題)
Q2. 您的性別是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 中午體溫(填空題)
Q5. 學生身邊的家人體溫是否正常(單選題)
是
否
Q6. 請詳細描述家人體溫是多少(填空題)
Q7. 11月10日至今,學生本人及共同居住人是否有東疆港、泰達醫(yī)院旅居史(如果是,請詳細說明)(單選題)
是
否
Q8. 11月10日至今,學生本人及共同居住人是否與有東疆港、泰達醫(yī)院旅居史的人員有過密切接觸(如果是,請詳細說明)(單選題)
是
否
Q9. 11月10日至今,學生本人及共同居住人是否去過東疆港、泰達醫(yī)院,是否與東疆港、泰達醫(yī)院人員有過密切接觸或是否去過東疆港,泰達醫(yī)院的人員有過密切接觸(如果是,請詳細說明)(單選題)
是
否
Q10. 是否學生本人填寫(單選題)
是
否
Q11. 填報人與孩子的關(guān)系及姓名(填空題)
Q12. 以上填報信息是否準確無誤(單選題)
是
否
Q13. 請詳細描述哪項信息不準確(填空題)
Q14. 請您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)